- Évaluations pré-opératoires
Deux hospitalisations sont nécessaires pour déterminer la faisabilité de l’opération. Si l‘analyse est concluante, le délai moyen entre la première hospitalisation et la date de l’intervention est de 9 à 18 mois.
- Bilan de faisabilité
La première hospitalisation ou « bilan d’opérabilité » dure 4 à 5 jours. Elle doit permettre de s’assurer de l’absence de contre-indication à l’intervention et de répondre à la question « peut-il être opéré et est-il ou non un bon candidat à l’intervention ? ».
Elle comporte une évaluation motrice, des tests neuropsychologiques, un entretien psychologique et psychiatrique, un examen général clinique et biologique et une IRM encéphalique. L’évaluation motrice ou test à la dopa se déroule le matin à jeun de tout traitement anti-parkinsonien depuis la veille au soir.
La personne est examinée lorsque l’état de blocage maximal est atteint (état «off») puis au maximum d’effet du traitement dopaminergique (état « on »), selon une grille d’évaluation standardisée. Le score total en condition 'on' doit être supérieur de 50% à celui obtenu en condition ‘off’ pour que soit retenue l’indication opératoire.
Les tests neuropsychologiques permettent d’évaluer les capacités de mémoire et de concentration. L’IRM cérébrale doit être normale.
- Bilan d’inclusion
La seconde hospitalisation ou « bilan d’inclusion » a lieu 6 à 12 mois plus tard. Elle comporte les mêmes tests que ceux réalisés lors du bilan d’opérabilité. Elle permet de s’assurer de l’absence de contre-indication survenue depuis le bilan d’opérabilité et de décider la cible opératoire.
Si les résultats sont favorables, l’intervention est envisagée un mois plus tard.
La durée totale de l’hospitalisation est de 10 à 15 jours selon la qualité de la cicatrisation. L’intervention se déroule en deux temps. Le premier consiste en l’implantation des électrodes sous anesthésie locale, le second en l’implantation du (des) stimulateur(s) sous-cutané(s) sous anesthésie générale.
- L’opération proprement dite et la mise en place des électrodes
L’implantation des électrodes a lieu le lendemain matin de l’admission. Le traitement est arrêté la veille au soir. Le candidat est installé sur la table opératoire et sa tête immobilisée par des vis dans un cadre dit de stéréotaxie, solidaire de la table opératoire. Un scanner cérébral est réalisé avec le cadre. Les images obtenues sont superposées à celles de l’IRM cérébrale faite lors du bilan d’opérabilité.
Cette superposition permet de calculer précisément les coordonnées de la cible et de les reporter sur le cadre.
Le neurochirurgien réalise alors deux orifices d’insertion des électrodes (un de chaque côté, d’un diamètre de 15 mm) sous anesthésie locale. Le premier côté implanté est le moins sévèrement atteint. Le neurochirurgien descend une première électrode, dite temporaire, reliée à un stimulateur externe que le neurologue actionne pour tester les effets de la stimulation. Si les effets de la première électrode ne sont pas satisfaisants, elle est retirée et une seconde électrode est implantée 1 ou 2 mm à côté.
Une fois ces vérifications terminées, le neurochirurgien met en place l’électrode définitive.
L’électrode définitive est solidarisée à la boite crânienne, le scalp suturé et les connecteurs de l’électrode 'tunnelisés'. L’opération est ensuite effectuée de l’autre côté selon les mêmes modalités.
La durée totale de l’intervention varie de 3 à 7 heures. La procédure n’est pas douloureuse mais nécessite une participation active de la personne opérée, indispensable pour évaluer la qualité de la stimulation.
- La mise en place du(des) stimulateur(s)
La pose du (des) stimulateur(s) se fait en général dans un second temps (24 à 72h après l’implantation des électrodes). Cette intervention beaucoup plus brève se déroule sous anesthésie générale. Elle consiste à relier chacune des électrodes à un stimulateur placé sous la peau, en dessous de la clavicule. Selon la morphologie du sujet, il est possible de poser un stimulateur par côté ou un stimulateur unique pour les deux côtés. Le stimulateur est vérifié et réglé après l’intervention de façon totalement indolore à l’aide d’un programmateur externe utilisé par le neurologue et le neurochirurgien.
Les paramètres de stimulation sont ajustés les jours suivants en fonction de l’état moteur du sujet, parallèlement aux adaptations du traitement médicamenteux. Le retour à domicile a lieu 10 jours après la pose du (des) stimulateur(s).
- Les complications de l’intervention
Le taux de complications graves est de 2 à 5%. Il s’agit des complications hémorragiques (saignement dans le cerveau lors de la descente de l’électrode) et infectieuses.
Un traitement antibiotique par voie intraveineuse est prescrit pendant les 48 heures suivant l’intervention pour prévenir le risque d’infection. En cas d’infection, il est souvent nécessaire de retirer tout ou en partie du matériel implanté et de prescrire des antibiotiques pendant 4 à 6 semaines.
Les autres complications possibles sont un état de somnolence, une confusion ou des hallucinations transitoires dans les suites immédiates de l’intervention ; et des douleurs persistantes autour du stimulateur ou des fils de connexion.
- Les étapes du suivi
Le suivi comporte une consultation auprès du neurologue 1 mois ½ après l’intervention, une hospitalisation à 3 mois, 6 mois et un an de l’intervention. Le suivi est ensuite annuel, en alternance avec le neurologue traitant.
- Premières semaines après l’intervention
On recommande à la personne opérée de laisser la tête découverte ou simplement protégée d’un foulard pour éviter toute macération au niveau des électrodes; et de même d’éviter les mouvements violents, les mouvements de bras au dessus de la tête et les mouvements de torsion brutaux ou d’étirement. Les médecins seront très vigilants sur l’état des cicatrices.
En cas de rougeur ou d’écoulement au niveau des cicatrices ou de gonflement en regard du stimulateur, il est impératif que la personne opérée soit immédiatement en consultation par son médecin généraliste, le neurologue ou le neurochirurgien dans les 24 heures afin de s’assurer de l’absence d’infection locale qui justifierait de l’explantation en urgence de tout ou en partie du matériel.
- Consultation à 1 mois ½
Une consultation a lieu 1 mois et demi après la chirurgie auprès du neurologue ou du neurochirurgien. Cette consultation permet de s’assurer de la bonne cicatrisation, d’adapter les paramètres de stimulation et les traitements dopaminergiques si besoin.
Il est souvent nécessaire à cette occasion d’augmenter les paramètres de stimulation en raison de la résurgence des symptômes moteurs de la maladie. Cette résurgence des symptômes est due à la régression de l’œdème qui s’est constitué autour de l’électrode pendant l’intervention.
- Hospitalisation à 3 mois, 6 mois et 1 an de l’intervention
Trois hospitalisations ont lieu la première année suivant l’intervention : à 3 mois, à 6 mois et à 12 mois.
Chacune dure 4 jours et comporte une évaluation motrice, des tests neuropsychologiques, un entretien auprès du psychologue et du psychiatre du service. Elles permettent de suivre l’état moteur et psychique du sujet.
L’évaluation motrice se fait dans 4 conditions différentes : stimulateurs éteints sans et avec traitement (conditions « stim OFF dopa OFF » et « stim OFF dopa ON ») et stimulateurs allumés sans et avec traitement (conditions « stim ON dopa OFF» et « stim ON dopa ON »). Elle permet de déterminer le bénéfice respectif de la stimulation et du traitement dopaminergique et de les adapter pour procurer un confort optimal. L’entretien auprès du psychologue et du psychiatre permettent de surveiller l’état psychique du sujet, de détecter un syndrome dépressif ou la survenue de modifications du comportement suite à la stimulation ou aux modifications du traitement dopaminergique.
Le résultat de l’intervention peut être immédiat chez certaines personnes et différé chez d’autres. Il arrive que le meilleur résultat sur la motricité ne soit obtenu qu’après plusieurs mois.
- Suivi à long terme
Au-delà de cette période, la personne opérée est vue une à deux fois par an en consultation à l’hôpital, en alternance avec son neurologue traitant.
Remarques générales sur les étapes postopératoires
Il existe une période d’adaptation thérapeutique postopératoire pendant laquelle le traitement médicamenteux est adapté en fonction de l’amélioration motrice induite par la stimulation cérébrale profonde. Le déroulement des étapes postopératoires est variable d’un centre à l’autre. L’objectif des premiers mois est de déterminer avec précision les paramètres de stimulation chronique permettant d’obtenir la meilleure amélioration du handicap moteur pour le moins d’effets secondaires, tout en adaptant le traitement médicamenteux. Cette période dure de 3 à 6 mois en moyenne.
À long terme, les changements des paramètres de stimulation ou du traitement médicamenteux sont moindres et dépendent principalement de l’évolution de la maladie. L’effet de la stimulation sur les symptômes moteurs dopasensibles persiste à 5 ans.
Les batteries du générateur ont une durée de vie moyenne de 4,5 ans et le générateur doit alors être changé lors d’une courte intervention.
lire aussi : les explications sur la neurostimulation ou SCP
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Remarques générales sur les étapes postopératoires
Il existe une période d’adaptation thérapeutique postopératoire pendant laquelle le traitement médicamenteux est adapté en fonction de l’amélioration motrice induite par la stimulation cérébrale profonde. Le déroulement des étapes postopératoires est variable d’un centre à l’autre. L’objectif des premiers mois est de déterminer avec précision les paramètres de stimulation chronique permettant d’obtenir la meilleure amélioration du handicap moteur pour le moins d’effets secondaires, tout en adaptant le traitement médicamenteux. Cette période dure de 3 à 6 mois en moyenne.
À long terme, les changements des paramètres de stimulation ou du traitement médicamenteux sont moindres et dépendent principalement de l’évolution de la maladie. L’effet de la stimulation sur les symptômes moteurs dopasensibles persiste à 5 ans.
Les batteries du générateur ont une durée de vie moyenne de 4,5 ans et le générateur doit alors être changé lors d’une courte intervention.
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