Traitements Pharmacologiques

Ce que vous devez savoir

Le présent article vous aidera à comprendre quels sont les types de médicaments disponibles pour traiter les symptômes de la maladie de Parkinson. 

Étant donné que de nombreux symptômes moteurs de la maladie de Parkinson résultent d’un manque de dopamine dans le cerveau, la plupart des médicaments utilisés dans le traitement de la maladie ont pour but de rétablir ou d’imiter la dopamine.
Il existe 3 principaux types de médicaments dopaminergiques utilisés dans la maladie de Parkinson. Ces médicaments ont tous pour effet d’augmenter les niveaux de dopamine dans le cerveau. Ils comprennent :

1. La dopamine elle-même - ce médicament est appelé lévodopa 

2. Les imitateurs de dopamine - ils sont également appelés médicaments agonistes de la dopamine 

3. D’autres médicaments qui aident à maintenir la dopamine dans le cerveau pour une période de temps plus longue - nous les appelons les inhibiteurs de la MAO et les inhibiteurs de la COMT. 

En plus de la dopamine, d’autres médicaments sont utilisés dans 
le traitement de la maladie de Parkinson pour gérer des situations particulières (p. ex. l’amantadine, les médicaments anticholinergiques).

Aux stades avancés de la maladie de Parkinson,
 votre traitement mettra l’accent
 sur la combinaison de ces différents médicaments et l’ajustement de votre dose de médicaments.

la maladie de Parkinson est une maladie qui évolue constamment. C’est une maladie chronique (qui dure de nombreuses années) et progressive (qui s’aggrave au fil du temps). Actuellement aucun traitement ne guérit la maladie de Parkinson. L’objectif du traitement est de contrôler vos symptômes.

Il n’existe pas de traitement «
 adapté à tous » pour la maladie
 de Parkinson. Chaque personne est différent de l’autre ; chaque moment de la maladie est différent d’une personne à l’autre. Vous remarquerez certains symptômes dès le départ, tandis que d’autres apparaîtront plus tard. Votre traitement devra changer en même temps que la maladie de Parkinson change.

Heureusement que les traitements des symptômes moteurs de la maladie de Parkinson sont extrêmement efficaces. La plupart des gens atteints
 de la maladie de Parkinson vivent une vie riche et épanouie pendant de nombreuses années. Néanmoins, vous serez amené à définir et redéfinir continuellement votre plan de traitement en fonction des stades d'évolution de la maladie. 

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Qu'est ce que le Lévodopa ?

La lévodopa ou L-dopa, est le principal traitement pour la maladie de Parkinson et le plus efficace. Elle se trouve naturellement dans certaines plantes. Les personnes atteintes de la maladie de Parkinson prennent la lévodopa sous forme de comprimés.

Lors de l’ingestion, la lévodopa est décomposée et absorbée dans l’estomac. Mais seulement de petites quantités du médicament peuvent se rendre au cerveau. Pour cette raison, une autre substance appelée carbidopa (ou bensérazide) est ajoutée à la lévodopa. La carbidopa permet à la lévodopa d’atteindre le cerveau sans qu’elle soit décomposée dans l’estomac. Contrairement à la dopamine naturellement présente dans le corps, la lévodopa est la forme « de synthèse » de la dopamine. 

Arrivée au cerveau, la lévodopa est transformée en dopamine naturelle et elle est emmagasinée dans les cellules nerveuses pour remplacer la perte de dopamine. Elle aide à réduire la rigidité musculaire et à contrôler les mouvements. La dyskinésie (mouvements involontaires) est l’un de ses effets secondaires. 
Les doses initiales seront faibles (50 mg deux fois par 24 heures), l’augmentation de la posologie doit être lentement progressive, en étant attentif aux troubles neuro-psychiques (effets secondaires les plus fréquents). Une réponse satisfaisante est souvent obtenue avec 100 à 250 mg de lévodopa (2 à 3 fois par 24 heures). Une réponse positive à la lévodopa est un bon argument en faveur du diagnostic de maladie de Parkinson. Si la réponse est négative, il faut suspecter un syndrome parkinsonien associé à une autre maladie. Il est utile d’administrer le médicament avec de l'eau afin d’éviter la stagnation du comprimé dans l’œsophage. 

Les différents types de lévodopa disponibles en Europe sont :

• Léopardé-Carbidopa (composition) / Simenet (nom du médicament) 

• Lévodopa-Bensérazide (composition) / Modopar (nom du médicament) 
 

• Lévodopa-Carbidopa-Entacapone (composition) / Stalevo  (nom du médicament) 
 


Cette forme du 
médicament a un effet plus durable, mais il faut souvent prendre des doses plus importantes pour obtenir le même effet. 
D’autres formes de la lévodopa qui auront des effets plus durables sont en cours d’élaboration. 

L’étiquette du flacon contenant la lévodopa comportera 2 nombres (p. ex. 100/25) : Le premier nombre est la dose de lévodopa (le plus important – à retenir). 
Le second est la dose de carbidopa. 


Ce médicament agit sur :

1. La lenteur (la bradykinésie) 

2. La rigidité (la raideur) 

3. Les tremblements – seulement 
pour certains sujets


Ce médicament a moins d’effets sur les problèmes d’équilibre, les chutes et plusieurs problèmes non-moteurs. 

Des repas riches en protéines peuvent limiter la quantité du médicament absorbé par l’estomac. La lévodopa est mieux absorbée à jeun, ou prise de préférence 15 à 30 minutes avant le repas. Cependant, la plupart des personnes peuvent prendre le médicament en même temps que leurs repas à condition de prendre les comprimés avant de commencer le repas.
Prendre votre médicament une heure avant le repas ou plus tôt ou plus tard n’est pas un problème au début de la maladie de Parkinson. Si vous oubliez de prendre votre médicament, prenez simplement votre lévodopa dès que vous vous en apercevez.
Aux stades avancés de la maladie, l’heure à laquelle il faut prendre les médicaments est importante. Vous pouvez vous sentir mal (ou « off ») lorsque vous êtes en retard dans la prise de vos médicaments.
Au début, votre médecin vous prescrira une faible dose de lévodopa. (En général, environ 1 à 2 comprimés, 3 fois par jour). Avec le temps, si la maladie progresse, votre médecin vous conseillera de prendre une dose plus forte, ou de prendre des comprimés plus souvent. Il n’y a pas de dose maximale fixe. Vous et votre médecin ajusterez ensemble le dosage qui vous convient le mieux. Le dosage idéal est celui qui contrôle le mieux vos symptômes avec le moins d’effets secondaires (réactions indésirables).  

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les Agonistes dopaminergiques

Les agonistes dopaminergiques (ou imitateurs de la dopamine) sont des médicaments qui agissent comme la dopamine dans le cerveau. Ces médicaments n’agissent pas aussi bien que la lévodopa dans le contrôle des symptômes de la maladie de Parkinson, mais ils ont un effet plus stable et durable.
Les agonistes dopaminergiques soulagent les mêmes symptômes moteurs que la lévodopa.
 Les médicaments agonistes dopaminergiques ont les mêmes effets secondaires que la lévodopa. 

Le Pramipexole, le Ropinirole et la Rotigotine sont des exemples de ces types de médicaments. Le Pramipexole et le Ropinirole se présentent sous forme de comprimés. En général, il faut les prendre 3 fois par jour. Le Rotigotine est un patch qui peut être placé sur le ventre, la cuisse ou le bras 1 fois par jour. Votre peau va absorber le médicament du patch. 

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l' Amantadine

Il augmente la libération de dopamine et l’amantadine est un antiviral qui peut améliorer l’akinésie, la rigidité et le tremblement parkinsoniens. L’amantadine diminue la sévérité des dyskinésies induites par la lévodopa (sans diminuer les effets antiparkinsoniens). L’action favorable sur les dyskinésies pourrait s’expliquer par un effet sur la transmission glutamatergique. L’administration en fin de journée est à éviter (risque d’insomnie). Les effets secondaires principaux sont l’insomnie, la fatigue, l’œdème des membres inférieurs et la confusion mentale (facteur favorisant : l’insuffisance rénale).

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Inhibiteurs de COMT

• Bloquent un enzyme clé responsable de la décomposition de la lévodopa avant qu’elle atteigne le cerveau
• Peut améliorer la durée de l’action de la lévodopa
• La dyskinésie est l’un des effets secondaires Lévodopa-carbidopa-entacapone (Stalevo)
• Remplace l’association lévodopa-carbidopa à libération immédiate et de l’entacapone préalablement administrés en tant que produits distincts
• Utilisé en remplacement de l’association lévodopa-carbidopa à libération immédiate (sans entacapone) quand les personnes présentent de signes d’épuisement de l’effet thérapeutique en fin de dose

Les inhibiteurs de la COMT ne sont utilisés qu’en association avec les formes standard de lévodopa (lévodopa/carbidopa ou lévodopa/bensérazide). Ils allongent la durée d’action de la lévodopa. Ils réduisent les fluctuations des concentrations plasmatiques de lévodopa et diminuent le besoin quotidien en lévodopa tout en prolongeant les périodes « on » (l’état « on » correspond à un contrôle optimal de la bradykinésie, du tremblement et de la rigidité). La durée des effets bénéfiques de la lévodopa est ainsi allongée.
Les personnes qui bénéficient le plus d’un traitement par entacapone sont ceux qui présentent des fluctuations motrices de fin de dose (akinésie du petit matin, akinésie de fin de dose).
La posologie initiale de l’entacapone est de 200 mg deux ou trois fois par jour (à chaque dose de lévodopa). L’effet thérapeutique apparaît dès la première dose. Une réduction de la dose journalière de lévodopa (de l’ordre de 15 à 30%) est à prévoir lorsque l’entacapone est ajouté au traitement. L’entacapone est bien toléré chez les parkinsoniens âgés. Les principaux effets secondaires rapportés sont les dyskinésies (souvent dues à l’augmentation de la biodisponibilité de la lévodopa), les nausées, les vomissements, la diarrhée, l’hypotension artérielle et une coloration orange des urines (sans signification clinique). L’entacapone est contre-indiquée en cas d’insuffisance hépatique.


Inhibiteurs de la monoamine oxydase B (IMAO-B)
La sélégiline bloque la monoamine-oxydase B, l’enzyme qui catabolise la dopamine, et augmente ainsi la quantité de dopamine dans le système nerveux central. Le blocage est irréversible, ce qui explique l’action prolongée. L’administration en fin de journée doit être évitée, car ses métabolites majeurs (L-amphétamine et Lmethamphétamine) exercent un effet stimulant central. Certains métabolites de la sélégiline pourraient donc favoriser l’anorexie. Un éventuel effet neuroprotecteur de la sélégiline n’a pas été démontré. La sélégiline peut être utilisée en monothérapie pour traiter une maladie de Parkinson débutante. Associée à la lévodopa, elle prolonge l’action de cette dernière. La posologie le doit pas dépasser 10 mg par jour. Les effets secondaires les plus fréquents sont les nausées, l’insomnie, les hallucinations.
L’association sélégiline + inhibiteur de la recapture de la sérotonine est contre-indiquée (risque de syndrome sérotoninergique).

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Gel intestinal de lévodopa-carbidopa

• Gel de lévodopa-carbidopa administré dans l’intestin grêle avec une pompe tout au long de la journée
• Utilisé à un stade avancé de la maladie de Parkinson
• Approuvé en vertu de la politique sur les avis de conformité avec conditions Inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B (MAO-B) (sélégiline, rasagiline)
• Augmentent l’effet de la dopamine en empêchant sa décomposition
• La dyskinésie est l’un des effets secondaires 

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Anticholinergique

•  Rétablissent l’équilibre entre la dopamine et l’acétylcholine

L’amélioration fonctionnelle obtenue avec les anticholinergiques (trihexyphénidyle, procyclidine, bipéridène, orphénadine,…) est moindre que le bénéfice obtenu avec la lévodopa. Comme indiqué dans le tableau en bas de cette page, les effets secondaires induits par les anticholinergiques amènent à déconseiller leur utilisation chez les parkinsoniens âgés. Cependant, les anticholinergiques peuvent parfois atténuer un tremblement résistant aux autres antiparkinsoniens. Les contre-indications sont fréquentes : adénome prostatique, glaucome à angle fermé, détérioration cognitive, …
Les principaux effets secondaires des anticholinergiques sont repris dans le tableau en bas de cette page

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Principaux effets secondaires des antiparkinsoniens

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Progression de la maladie, perte d’efficacité des médicaments

Au fil des années, la plupart des symptômes de la maladie s’aggravent. La vitesse de progression de la maladie et de la perte d’efficacité des antiparkinsoniens sont variables d’une personne à l’autre. En général, la maladie est plus rapidement invalidante lorsqu’elle débute après l’âge de 60 ans. Les manifestations qui compromettent l’indépendance du parkinsonien sont les troubles de la marche et de l’équilibre, la bradykinésie marquée, et surtout les troubles cognitifs.
Avec les effets combinés de la progression de la maladie et du vieillissement, certains troubles (psychiques, marche, équilibre, parole, déglutition ) s’accentuent. Ces troubles ne sont guère améliorés par la lévodopa ni par les agonistes dopaminergiques. 

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Médicaments déconseillés

les Médicaments qui aggrave la maladie de Parkinson

• Neuroleptiques antiémétiques: metoclopramide, métopimazine, alizapride sont déconseillés avec les dopaminergiques et la levodopa. Ils peuvent provoquer ou aggraver les troubles psychotiques ; 

• Neuroleptiques antipsychotiques déconseillés à l’exception de la clozapine ; 

• autres médicaments induisant un syndrome parkinsonien. 


Associations déconseillées 


• L'érythromycine et la clarithromycine augmentent de façon significative la biodisponibilité de la bromocriptine et de la cabergoline. L'azithromycine ne devrait pas interagir ; 

• La ciprofloxacine augmente de façon significative la biodisponibilité du ropinirole. Utiliser un autre antibiotique ou obtenir des conseils spécialisés sur l'ajustement de la dose ; 

• Les sympathomimétiques (pseudoéphédrine, éphédrine) sont déconseillés avec les IMAO B et les agoniste dopaminergique ergotés (risque d'hypertension artérielle). Les antitussifs à base de dextrométorphane sont déconseillés avec les IMAO B (risque de syndrome sérotoninergique). 
• Les personnes prenant de la bromocriptine devraient aussi éviter les sympathomimétiques (risque accru d'hypertension artérielle) ; 

• Conseiller aux personnes de vérifier avec le pharmacien avant d'acheter les médicaments en vente libre contre la toux et le rhume ; 

• La péthidine ne doit pas être administrée avec la sélégiline ou la rasagiline, ou pendant les 2 semaines après l'arrêt de ces médicaments ; 
Sels de fer (traitement de l’anémie par carence martiale) et entacapone : diminution de l'absorption digestive de l'entacapone et du fer par chélation de celui-ci par l'entacapone. Prendre les sels de fer à distance de l'entacapone (plus de 2 heures, si possible). 


Certains antidépresseurs devraient être administrés avec attention 
L'administration concomitante de rasagiline et de fluoxétine ou de fluvoxamine doit être évitée. Des effets indésirables graves (syndrome sérotoninergique) ont été rapportés lors de l'administration concomitante d'ISRS, d'IRSNA, d'antidépresseurs tricycliques ou tétracycliques et d'inhibiteurs de la MAO. Par conséquent, compte tenu de l'activité inhibitrice de la MAO de la rasagiline, les antidépresseurs doivent être administrés avec précaution.